萝呦精品导航医疗保险自费药品诊疗项目知情同意书
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| 医疗保险自费药品诊疗项目知情同意书 | ||||||
| 各临床科室及医保住院患者： | ||||||
| 根据基本医疗保险的规定，为确保患者的权益，加强患者住院期间的自费项目管理，对病情需要不在医保及新农合报销范围内的药品、大型检查、床位费及其它诊疗项目等、需签订患者知情同意书。 | ||||||
| 患者姓名： | 性别： | 年龄： | 科室： | 住院号： | ||
| 序号 | 自费药品 | 总用量 | 金额 | 患者或家属签字 | 医师签字 | 备注 |
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| 自费诊疗项目 | 理由 | 金额 | 患者或家属签字 | 医师签字 | 备注 | |
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| 外购药品 | 理由 | 数量 | 患者或家属签字 | 医生签字 | 备注 | |
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| 超标床位费 | ||||||
| 年 月 日 | ||||||
附件：医疗保险自费药品诊疗项目知情同意书.doc
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甘公网安备 62010002000586号